пятница, 20 марта 2020 г.

Айман Экфорд. Вопросы, которые задает коронавирусный кризис

Как недавно сказал в интервью историк медицины Фрэнк Сноуден: «Эпидемии нельзя назвать случайностью, которые поражают общество в спонтанном порядке, без каких-либо предпосылок… наоборот, до них каждое общество создаёт свои собственные уязвимости». Во время эпидемий этими уязвимости выходят на первый план.
Ситуация с короновирусом поднимает извечные вопросы, волнующий и экономистов, и обывателей: кто должен заниматься вопросами здравоохранения?
Насколько государство должно быть активно в момент кризиса, насколько эффективна такая активность и есть ли у частных лиц право брать ситуацию в свои руки?
И, наконец, как мы можем охарактеризовать прибыль больших фармацевтических компаний в момент эпидемии с этической точки зрения: это пир во время чумы и зарабатывание денег на смертях людей или, наоборот, спасение граждан и получение совершенно заслуженной награды за свой жизненно необходимый труд?

Для того, чтобы глубже взглянуть на эти вопросы стоит обратить внимание на то, как борьба с коронавирусом проходит в США и сравнивать ее с нынешней российской ситуацией. Разница между этими странами в том, что американская медицинская система преимущественно находится в руках частного сектора, и тем самым может казаться экзотичным для российских граждан, где медицинская система оплачивается за счёт обязательного медицинского страхования и во многом является наследником советской. Несмотря на то, что за российское страхование приходится платить из взносов социального страхования, большинство врачей и чиновников являются наследниками советской системы, привыкшими к тому, что медицина воспринимается не как одна из областей оказания услуг, а как подарок гражданам» от государства, и что государство должно иметь очень высокий контроль над медицинской системой, по сути руководя ею железной рукой.



Проблемы платной медицины?
США давно уже стала своего рода символом платной медицины. Поэтому если обыватели хотят увидеть, к чему приводит система, когда за спасение жизни тебе придётся платить по страховке, они, вероятно, обратят свой взор на эту страну.
В США практически все клиники частные и медицина преимущественно находится в руках частного сектора - то есть большинство врачей работают на частные клиники, получают зарплату от частных клиник и от пациентов напрямую. И это одна из причин почему врачи в США зарабатывают довольно много по сравнению с другими странами.
Medicare (страхование для людей с инвалидностью и пожилых людей) и Medicaid (страхование для бедных) так или иначе опирается на частную медицину, потому что люди с подобными страховками могут обращаться в частные клиники. 
Сейчас обе программы включают в себя оказание помощи при тестировании на коронавирус. 
В наше время сложно найти полностью частную медицинскую систему, но из известных современных систем американская система наиболее близка к этой модели.
Вот только другое дело что в США - особенно в США эры Трампа - все далеко не так просто.

У Трампа всегда были непростые отношения с фармацевтическими компаниями. Он и поддерживал их когда того не требовалось в ущерб беднейшим гражданам своей страны, и публично объявлял им «войну»: президент, которого многие ошибочно считают символом либерализма и экономического консерватизма, винил эти компании в том, что они создают слишком высокие цены на лекарства. Думаю, не стоит объяснять что для приверженца правых взглядов не логично критиковать какую-либо отрасль за высокие цены - ведь цены, с точки зрения правых экономистов,  всегда отражают спрос и возможности покупателей. Как не раз отмечали в своих работах Фридрих фон Хайек и Людвиг фон Мизес, социализм на всей планете невозможен именно потому что без спонтанного установления цен рынок не будет функционировать - производители не смогут понять, чего хотят их клиенты и сколько они готовы платить.

Конечно, вопрос ценообразования на лекарства и медицинские тесты более сложный, чем вопрос скажем ценообразования при продаже книжек. От того, будет ли изобретено эффективное средство борьбы с коронавирусом буквально зависит выживание людей. 
Разумеется, спасение людей от вируса - занятие прибыльное, поэтому инвесторы для такого проекта всегда найдутся. Другое дело, что полученная вакцина или даже выявляющий вирус тест может обойтись людям слишком дорого.
В начале месяца Трамп принял у себя представителей крупных фармацевтических компаний hosted executives from Gilead Sciences, Regeneron Pharmaceuticals, Moderna, GlaxoSmithKline, Pfizer, Johnson & Johnson и Sanofi чтобы обсудить создание вакцины и возможной терапии, и был настроен крайне оптимистично по поводу будущих результатов этой встречи.
Кроме того, Трамп сразу дал понять что коронавирус все же национальная проблема, то есть это дело государства, подписав программу в $8.1 миллиард долларов, которая будет направлена на разработку вакцины и на борьбу с потенциальной пандемией. 
При этом многие американцы видят в этом очередное заигрывание с крупными корпорациями, которые будут получать накручиваемую и поддерживаемую правительством сверхприбыль.
В итоге борьба с коронавирусом в США превращается не в свободную конкурентную борьбу между крупными фармкомпаниями, которые наперебой были бы готовы предлагать людям свои медицинские инновации за цену, что те готовы заплатить за спасение своей жизни и предотвращение эпидемии, как этого хотели бы либертарианцы. И не в попытку государства выполнить свою прямую обязанность и предотвратить эпидемию, обеспечивая своим гражданам защиту, и оплачивая труд ученых и частных фарм-компаний, на что вероятно были бы согласны все, кроме крайне радикальных социалистов или анархо капиталистов. 
Правительство Трампа кидается из одной крайности в другую, довольно неуклюже поддерживая угодные ему компании в лучших своих традициях, игнорируя нужды своих граждан (эффективная бесплатная программа по тестированию коронавируса была принята слишком поздно, когда уже разразилась пандемия). Получается что Трамп не может адекватно быстро среагировать на кризис.
Более того, Трамп даже пытается использовать ситуацию с короновирусом для того, чтобы укрепить имперские и исключительные американские позиции - 16 марта стало известно, что он хочет выкупить у Германии вакцину от коронавируса чтобы она стала «исключительно американской». Подобное поведение выглядит довольно странно в рамках масштабной эпидемии не только чисто с человеческой точки зрения и с точки зрения публичного имиджа страны, которая совершенно хочет позволить гражданам других стран умирать только чтобы показать превосходство. Вирус может просочится через границу даже несмотря на карантин если закрытие границ будет неполным и хоть кто-то в экстренной ситуации может быть пропущен из любой страны мира, что карантин не будет длиться вечно, и, наконец, что мы сейчас живём во времена глобальной экономики, в которой было бы странно рассуждать о подобных масштабных проблемах в рамках одной страны.
Подобная шумиха по поводу эксклюзивной вакцины выглядит особенно странно, учитывая тот факт что Трамп заявляет что не планирует объявлять карантин (общенациональный карантин ещё не объявлен, но фактически уже действует в отдельных регионах).
Только 19 марта 2020 года Трамп заявил о плане выплаты «кризисных денег» населению для компенсации проблем, вызванных кризисом и для обеспечения себя в момент этого кризиса. 
 Но логика Трампа становится более понятной в свете того, что Трамп похоже тоже решил «нажиться» на вирусе - вместо того чтобы прекратить панику в момент начала эпидемии, он решил использовать ее для укрепления американского изоляционизма и ксенофобии (то есть для настроений, которые могут помочь ему переизбраться на новый срок).
Разумеется, это не значит что в момент кризиса правительство должно быть исключено из диалога -  оно как раз и нужно для того, чтобы находить пути выхода из кризисов. Вопрос в том, какие у него должны быть полномочия, и должна ли у них быть монополия на любые действия. 
То, что система, основанная на прихотях чиновников, несовершенна, хорошо показывает российский опыт.



Проблемы государственного контроля?
Жительница Екатеринбурга Елена Бобкова две недели упорно добивалась того, чтобы ее дочери, 25-летней Елизавете Ждановой, наконец-то сделали тестирование на коронавирус.
Ситуация похожа на антиутопичную историю своей пародоксальностью: девушка с типичными симптомами COVID-19, которая жила вместе с людьми из заражённых районов не могла добиться внимание врачей. Везде шли разговоры о новом вирусе, люди в панике, но реальных больных, потенциальных разносчиков государственная медицина оставляет без внимания.
Ппричиной небольшого количества заражений коронавирусом в России может быть как раз подобное пренебрежение диагностикой со стороны врачей. Вряд ли стоит считать совпадением, что официальные зоны наибольшего распространения коронавируса - это крупные столичные города, где лучше всего функционирует медицинская система.
В России диагностика полностью находится в руках государства.
Диагностику проводят центры гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора. Единственная используемая тест-система, разработана Государственным научным центром «Вектор», которая признается специалистами менее надежным по сравнению с аналогичными зарубежными тестами. 
И это несмотря на то, что в реестре медицинских изделий Росздравнадзора на зарегистрировано три теста для выявления РНК нового коронавируса. Почему они не используются точно неизвестно. 
В любом случае,  речь идёт о полной и неконтролируемой никем помимо чиновников монополии, в которую независимым разработчикам сложно пробраться из-за бюрократии. 
У частных клиник в начале кризиса не было возможности проверять пациентов на коронавирус. Сейчас ситуация в этом отношении улучшается: частные клиники будут привлечены к частные клиники.
Кроме того, Россия в срочном порядке закупает новый тест.
Каков будет результат этого, пока говорить рано: важно заметить что в России, в отличие от США, частная медицина считается элитарной, и большинство пациентов, особенно в нестоличных городах, предпочитают (или вынуждены обращаться) в государственные клиники. Поэтому частная и благотворительная медицина не готова к кризису не меньше, чем государственная - она пока просто не может взять на себя большой объём работы.
Как видно из случая Ждановой, государственный контроль над созданием и распространением вакцин, вопреки представлениям некоторых зарубежных СМИ, не является панацеей.


Что делать?
Число летальных исходов от нового коронавируса уже превысило 9 тысяч человек и растёт с каждым днём. Так в одной только Италии за одни сутки скончались 475 человек. Подверженная эпидемии страна бьет тревогу, и эта самая тревога отлично демонстрирует, насколько сложно решать экономические проблемы во времена медицинского кризиса. Так, в  Италии при недостатке средств планируют отказывать в лечении людям которые старше 80 лет. Что это - разумная экономия средств, когда страна находится в плену у эпидемии и средства на спасения настолько ограничены что их можно тратить только на тех, у кого больше шансов? Или правительство собирается взять на себя роль бога, решая, кто достоин жизни, а кто нет? (Ведь пожилые люди хоть и находятся в группе риска, но также могут излечиваться от коронавируса). 
При ограниченных ресурсах, экономическом и гуманитарном кризисе действительно очень сложно поставить грань между чисто прагматичной, навязанной остров необходимостью экономией ресурсов, и между предрассудками. Ведь потенциально следующей за стариками группой могут быть любые другие люди: от инвалидов до маленьких детей. Пока мы видим перед собой распространенную медицинскую практику в момент острого кризиса - при ограниченных ресурсах помогать только тем у кого больше шансов. Но открытым остается вопрос, всегда ли выбор будет основан исключительно на медицинских шансах выздоровления. Вероятно, все же стоит подумать, как эти ресурсы можно расширить - например, через привлечение частного сектора: не практически полностью задавленного как России, и не используемого в политических интригах президента-ксенофоба, как в США, а нормально функционирующего. 
Критически важно не позволить уже распространившейся и вредящей китайским мигрантам ксенофобии, вызванной вирусом, «научить» нас делить общество на людей и «недолюдей», потому что в кризисной ситуации моральная паника - это последнее, что нам надо.
Если говорить об указанной выше итальянской ситуации, то вся итальянская система здравоохранения оказалась в принципе не готова к подобному кризису - она уже работает на максимуме, но ресурсов не хватает. Неожиданно помощь стала приходить со стороны волонтеров, и в ситуации кризиса очень важно осознать что победа над вирусом и приостановка его распространения выгодна всем, и отдельным людям, которым есть что предложить благодаря их навыкам и профессии, сейчас важно было бы важно объединиться для спасения своей жизни и жизни окружающих - то есть, не вести себя как Дональд Трамп в переговорах с Германией.
Вероятно было бы желательно привлечение частных благотворителей для помощи больным у которых меньше шансов. Если бы конечно частные благотворители и больницы знали что им позволят этим заниматься, и это уже вопрос к чиновникам, которые увы зачастую реагируют с опозданием.

Ответы на вопросы.
Если отвечать на поставленные в начале текста вопросы, мы видим что государство как монополист на решение всех кризисных проблем справляется с кризисом не самым эффективным образом: в Италии медицинская система трещит по швам; США Трамп использует собственную ксенофобию и страхи для нагнетания обстановки вместо того, чтобы быстро бороться с кризисом - в то время как он выставляет себя спасителем населения от кризиса, он своими высказываниями рискует спровоцировать преступления ненависти по отношению к китайцам; Российская система, в которой медицина фактически находится под жестким контролем государства на всех уровнях от исследований до предоставления услуг показывает свою полную несостоятельность в период кризиса.
Очевидно, государство при всей своей медлительности реагирует быстрее чем смогли бы среагировать отдельно взятые игроки на рынке, но как показывает сложившаяся ситуация одного государственного контроля недостаточно. И волонтёры, и частные исследователи могут предоставить значительную помощь в период, когда любая помощь является необходимой, и им нужга для этого некая свобода действия. Если подобная свобода так или иначе возможна в США, Италии и в других странах с большой капиталистической историей, невозможно представить что она внезапно может появиться в России (где сильно подавляется как некоммерческий сектор, так и коммерческий) в самый критический момент - то есть, в самый разгар кризиса. 
Что же касается этичности зарабатывания денег на кризисе, то это сложный вопрос и вероятно каждый избиратель и участник рынка должен будет ответить на неё самостоятельно. 
С одной стороны медицинская этика, особенно в момент кризиса, вынуждает врачей и исследователей прилагать все усилия для его преодоления. С другой стороны, недоплачиваемая и плохо оплачиваемая работа способствует выгоранию, а лучший стимул заставлять людей производить новые товары - это вознаграждать их за изобретения. Учёные обычно не приходит в исследовательские центры в разгар кризиса, они работают там до этого и для того, чтобы там остаться, им нужен стимул, иначе произойдёт «утечка мозгов» в более прибыльные отрасли или более дружелюбные страны.
Поэтому и государство, и, конечно же, частные компании, должны позволить людям «наживаться» на предоставлении медицинских услуг. Эти услуги и исследования востребованы и должны поэтому оплачиваться в соответствии с их значимостью.
Другой вопрос в том, что важно найти баланс между высокой справедливой оплатой необходимого труда и попыткой получить сверхприбыль (экономическую или политическую) воспользовавшись монополией в момент опасности.
Это снова приводит нас к вопросу пользы множества игроков на коммерческом и некоммерческом рынке медицинских услуг. 

Эпидемия коронавируса в принципе задаёт больше вопросов, чем даёт ответов. Она заставляет нас по-новому увидеть пробелы как в нашем понимании человечности и ценности жизни (иногда в буквальном смысле), в нашей экономической системе и в той роли, которая в нашей экономической системе отводится правительству.
Что же касается ответов на заданные в заголовке вопросы, то когда мы видим ошибки

В каком-то смысле это проверка на прочность не только для организма заболевших, а и для общества в целом.