(Примечание Вероники Беленькой: Впервые на русском языке опубликовано на сайте "Синдром Асперегера". На данный ресурс скопировано с разрешения администрации данного сайта.
Предупреждения: Патологизирующая терминология, которая часто используется в описании подобных исследований)
Annelou L. C. de Vries, Ilse L. J. Noens, Peggy T. Cohen-Kettenis, Ina A. van Berckelaer-Onnes, Theo A. Doreleijers
Предупреждения: Патологизирующая терминология, которая часто используется в описании подобных исследований)
Annelou L. C. de Vries, Ilse L. J. Noens, Peggy T. Cohen-Kettenis, Ina A. van Berckelaer-Onnes, Theo A. Doreleijers
Опубликовано онлайн: 22 января 2010
Аннотация
Совместная встречаемость расстройства гендерной идентичности (РГИ) и расстройств аутического спектра (РАС) прежде описывалась только в историях болезней. В данном исследовании совместная встречаемость рассматривается с применением систематического подхода. Дети и подростки (115 мальчиков и 89 девочек, средний возраст 10.8, стандартное отклонение 3.58), направленные в клинику, специализирующуюся на вопросах гендерной идентичности, проходили стандартное оценивание, во время которого ставился диагноз РГИ и идентифицировались предполагаемые случаи РАС. Для классифицирования РАС применялась голландская версия Диагностического интервью для социальных и коммуникативных расстройств (10-е издание, DISCO-10). Частота случаев РАС в данной выборке детей и подростков составила 7.8% (n = 16). Клинические специалисты должны быть осведомлены о совместной встречаемости РАС и РГИ и сложных задачах, которые она порождает в клиническом сопровождении.
Ключевые слова: расстройство аутического спектра, расстройство гендерной идентичности, совместная встречаемость, частота случаев
Гендерная дисфория — расстройство, возникающее из-за несоответствия приписанного и ощущаемого пола. Официальный диагноз расстройства гендерной идентичности (РГИ) в DSM-IV-TR характеризуется сильной и постоянной кроссгендерной идентификацией, а также постоянным дискомфортом из-за своего биологического пола и чувством несоответствия гендерной роли этого пола (Американская психиатрическая ассоциация, 2000). По оценкам, частота РГИ у взрослых находится в диапазоне от 1:10 000 до 1:20 000 у мужчин и от 1:30 000 до 1:50 000 у женщин (обзор см. у Zucker and Lawrence 2009). Частота распространённости расстройств аутического спектра (РАС) согласно различным недавним исследованиям находится в районе 60 на 10 000 (обзор см. у Fombonne 2005), хотя в некоторых исследованиях сообщается о частоте свыше 1% (например, Baird et al. 2007). С учётом сообщаемой частоты распространённости РАС и РГИ, случайное их сочетание должно быть крайне редким. Однако клиники, специализирующиеся на вопросах гендерной идентичности, в настоящее время сообщают о чрезмерной представленности лиц с РАС среди направленных к ним пациентов (Robinow and Knudson 2005). Предполагаемая совместная встречаемость имеет значение не только из диагностических и организационных соображений, но также поднимает важные теоретические вопросы — если, в самом деле, будет получено подтверждение такой взаимосвязи.
Однако до настоящего времени исследований, системно подходящих к измерению данной совместной встречаемости, не публиковалось. Литература, посвящённая совместным случаям РАС и гендерной дисфории, состоит из семи статей, описывающих девять историй болезни индивидов с РАС и сопутствующими проблемами с гендерной идентичностью, в основном детей (Gallucci et al. 2005; Kraemer et al. 2005; Landen and Rasmussen 1997; Mukaddes 2002; Perera et al. 2003; Tateno et al. 2008; Williams et al. 1996). Авторы с различных точек зрения показывают, как они понимают совместную встречаемость РАС и гендерной дисфории. Некоторые из них утверждают, что гендерная дисфория и аутизм действительно могут быть коррелирующими расстройствами (Mukaddes 2002; Tateno et al. 2008). Другие предполагают, что кроссгендерное поведение возникает из-за характерной при РАС предрасположенности к необычным интересам (Williams et al. 1996). Также высказывается предположение, что гендерная дисфория у лиц с РАС может рассматриваться как обсессивно-компульсивное расстройство, отдельно как от РАС, так и от РГИ (Landen and Rasmussen, 1997; Perera et al. 2003).
По совокупности сказанного, совместная встречаемость гендерной дисфории и РАС в настоящее время представляет интерес для медицины. Данное исследование проведено с целью установления частоты случаев РАС у детей и подростков с гендерной дисфорией и описания клинических особенностей лиц, имеющих гендерную дисфорию и РАС одновременно.
Метод
Участники
В исследовании участвовали 231 ребёнок и подросток, направленные в Клинику гендерной идентичности в Университетском медицинском центре амстердамского Свободного университета между апрелем 2004 и октябрём 2007. Это единственная в Нидерландах клиника с междисциплинарной командой, обследующая детей и подростков с гендерной дисфорией. Девятнадцать детей и восемь подростков были исключены из исследования, так как не смогли завершить оценочную процедуру. Причинами этого были прекращение проблем с гендерной идентичностью на момент оценивания (в некоторых случаях из-за ожидания в очереди) или серьёзные психопатологии, приведшие к необходимости направления в местные клиники психического здоровья и невозможности завершения оценивания. В результате исследуемая группа состояла из 108 детей (средний возраст 8.06, стандартное отклонение 1.82) и 96 подростков (средний возраст 13.92, стандартное отклонение 2.29), среди которых впоследствии было выявлено 11 детей и 15 подростков с предполагаемым РАС.
Процедура
Все 204 индивида получили стандартное клиническое оценивание в соответствии со Стандартами медицинской помощи Всемирной профессиональной ассоциации по вопросам здоровья трансгендеров (Meyer et al. 2001). Для детей в возрасте до 12 лет и для подростков между 12 и 18 руководствовались, соответственно, отдельными протоколами. Протоколы включали психодиагностическое интервью с ребёнком или подростком, интервью с родителями о его функционировании в рамках исследуемой темы, а также историю развития ребёнка или подростка, психологическое тестирование, проведённое специально обученным психометристом, и сбор школьной информации (детальное описание клинической процедуры и использованных инструментов см. у Cohen-Kettenis 2006).
Постоянство гендерной дисфории у детей и подростков с РАС оценивалось в 2008 или 2009 по прошествии по крайней мере 1 года, а в некоторых случаях 4 лет после начального оценивания. Клинические данные оценивались для тех индивидов, которые всё ещё посещали клинику по вопросам гендерной идентичности. Если никакой свежей информации доступно не было, обращались к родителям.
Данное исследование было одобрено Комитетом по этике Университетского медицинского центра амстердамского Свободного университета. Было получено информированное согласие как родителей, так и подростков в возрасте 12 лет и старше.
Проведение измерений
Интеллект
IQ оценивался с применением голландской версии шкал интеллекта Векслера для детей и для взрослых, в зависимости от возраста участника (Wechsler 1997; Wechsler et al. 2002).
Расстройства аутического спектра
Дети и подростки с предполагаемым РАС были выявлены посредством обсуждения на еженедельных собраниях персонала потенциальных характеристик РАС у всех новопоступивших. Дальнейшее диагностическое оценивание РАС рассматривалось либо когда РАС предполагалось в ранних сообщениях, либо когда обследовавший психолог или психиатр (первый автор, AV) подозревал РАС. Затем родителей или опекунов лица с предполагаемым РАС приглашали на интервью для диагностики РАС. Диагнозы РАС подтверждались с использованием 10-й редакции голландской версии Диагностического интервью для социальных и коммуникативных расстройств (DISCO-10 Wing 1999; Dutch version Van Berckelaer-Onnes et al. 2003). DISCO-10 было выбрано по причине его особой эффективности в диагностировании расстройств широкого спектра аутизма. DISCO представляет собой полуструктурированное 2–4-часовое интервью. Его алгоритмы позволяют изучить, удовлетворяются ли необходимые критерии различных диагностических систем для РАС. В процессе интервью ответы на более чем 300 вопросов кодируются для ввода в компьютер. Достигнута высокая взаимная достоверность пунктов в интервью DISCO, с коэффициентом каппа или внутриклассовой корреляцией 0.75 или выше для более 80% пунктов интервью (Wing et al. 2002). Проведением DISCO-10 руководили двое из авторов (IvBO или IN), официально обученные использованию DISCO-10. Диагностические алгоритмы, использованные в настоящем исследовании, отражают критерии DSM-IV-TR и МКБ-10 для общих (первазивных) расстройств развития (Американская психиатрическая ассоциация, 2000; Всемирная организация здравоохранения, 1993). На основе DISCO-10 можно получить "постоянный" диагноз, являющийся ретроспективным, а также "текущий" диагноз, при этом "постоянный" включает "текущий". В настоящей статье представлены только "постоянные" диагнозы.
Гендерная дисфория
На основе критериев DSM-IV-TR дети и подростки были классифицированы как имеющие РГИ, подпороговое РГИ неуточнённое (GID-NOS), или не имеющие РГИ (APA 2000). Дополнительно использовался список Многомерных диагностических критериев для GID (Dimensional Diagnostic Criteria of the GID, DDC-GID). Этот список был составлен одним из авторов (PCK), и в нём описаны субкритерии DSM-IV-TR для критериев РГИ A и B (кроссгендерная идентификация и связанный с полом дискомфорт, соответственно). Каждый субкритерий может быть измерен по уровню силы, постоянству или длительности. Решение о том, удовлетворены ли критерии A и B, остаётся за врачом. Критерий C является критерием исключения (нет интерсексуальности). Критерий D (в поведении должны проявляться клинически значимый дистресс или нарушения) может ранжироваться от отсутствия дистресса, лёгкого дистресса до сильного дистресса (или нет ясности) в социальной, профессиональной, семейной или других областях деятельности. Диагностические критерии РГИ для лиц, получивших интервью DISCO, были специфицированы (например, сексуальная ориентация, история детского РГИ) с использованием DDC-GID. В каждом из случаев был достигнут клинический консенсус между первым из авторов (AV) и одним из членов команды клиники по вопросам гендерной идентичности у детей и взрослых.
Анализ
Частота случаев РАС была вычислена как процент диагнозов, подтверждённых DISCO, от общего количества рассмотренных детей и подростков — как по отдельности, так и совместно. Для анализа различий в частоте случаев РАС среди индивидов с РГИ по сравнению с индивидами с РГИ неуточнённым были использованы точные тесты Фишера.
Для установления разницы в возрасте и IQ между всеми рассмотренными детьми и подростками, с и без РАС, использовались независимые t-тесты.
Особые клинические характеристики и отчёты о последующем наблюдении пациентов с гендерной дисфорией были собраны из клинических данных и описаны относительно классификации РГИ, классификации РАС, возраста возникновения РГИ, постоянства диагноза РГИ при последующем наблюдении и — для подростков — сексуальной ориентации.
Результаты
Дети
В соответствии с алгоритмами DISCO у семи (шесть мальчиков, одна девочка) из 11 детей с подозрением на РАС было выявлено РАС. Частота случаев РАС среди всех 108 оцененных детей (70 мальчиков, 38 девочек) составила 6.4% (n = 7). Частота случаев РАС у 52 детей с диагнозом РГИ составила 1.9% (n = 1), что значительно ниже частоты случаев РАС 13% (n = 6) у 45 детей с диагнозом РГИ неуточнённое (p < 0.05). Из 11 детей без диагноза РГИ никто не имел РАС.
Средний возраст детей с РАС (M = 9.1, SE = 0.47) существенно не отличался от среднего возраста детей без РАС (M = 8.0, SE = 0.18, t = —1.63, df = 106,p = 0.11). Средний IQ детей с РАС (M = 82.00, SE = 3.74) был существенно ниже среднего IQ детей без РАС (M = 103.92, SE = 1.18, t = 4.88, df = 101,p < 0.001).
В Таблице 1 представлены особые клинические характеристики детей, имеющих одновременно РГИ и РАС. Наиболее примечательные результаты заключались в том, что шесть из семи детей с РГИ и РАС были мужского пола, все семь детей удовлетворяли строгим критериям аутического расстройства и у шести из семи детей гендерная дисфория стала легче, когда подводился итог, как минимум через 1 год после первоначального оценивания.
| № | Пол | Возраст | IQ | РАС согласно классификации | РГИ согласно классификации | Симптомы РГИ: история | На момент оценивания | В последующем |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Мальчик | 7 | 88 | Аутизма | РГИ неуточнённоеб | С малых лет нравились украшения, игрушки для девочек, женские тела (мать) | Казался сексуально возбуждённым при прикосновении к женской груди и переодевании | Нет РГИв; в возрасте 10 лет больше нет женских предпочтений, по-прежнему испытывает тягу к женским телам с некоторым сексуальным возбуждением |
| 2 | Мальчик | 8 | 108 | Аутизм | РГИ неуточнённое | Навязчивое одевание девочкой, ношение высоких каблуков, интерес к макияжу | Ни дальнейшего интереса к девичьим игрушкам, ни желания быть девочкой | Нет РГИ; в возрасте 10 лет навязчивое одевание редуцировано бихевиоральной программой, всё ещё носит высокие каблуки |
| 3 | Мальчик | 9 | 69 | Аутизм | РГИ неуточнённое | С малых лет играл в куклы, надевал платья, высокие каблуки, делал макияж | Любит также машины, но больше хочет быть девочкой | Нет РГИ; в возрасте 12 лет рад быть мальчиком, но ещё ведёт себя по-девичьи, что порождает проблемы со сверстниками |
| 4 | Мальчик | 9 | 75 | Аутизм | РГИ неуточнённое | С малых лет очарован русалками, сказками, куклами, балетом, нарядами; не нравился его пенис | Больше не интересуется куклами и нарядами, в настоящее время заворожён природой и культурой, до сих пор любит балет и театр | Нет РГИ; в возрасте 10 лет нет явного желания быть девочкой |
| 5 | Мальчик | 10 | 95 | Аутизм | РГИ | С малых лет интересовался куклами, одеждой, розовым, хочет быть девочкой | Ношение девичьей одежды ограничено, но выглядит и ведёт себя как девочка с длинными волосами и в одежде ярких цветов | Устойчивое РГИ; в возрасте 12 лет ясное желание быть девочкой |
| 6 | Мальчик | 10 | 72 | Аутизм | РГИ неуточнённое | С малых лет очарован музыкой, танцами, нарядами, блеском, длинными волосами, девичьей одеждой | Ещё интересуется музыкой и девичьей одеждой, но девочкой быть не хочет | Нет РГИ; в возрасте 12 лет нет женских предпочтений, любит музыку, рад быть мальчиком |
| 7 | Девочка | 10 | 81 | Аутизм | РГИ неуточнённое | С малых лет носит исключительно брюки, короткие волосы, играет с мальчишескими игрушками | Ненавидит быть девочкой, однако сердится, если её называют мальчиком; тревожность из-за любого медицинского вмешательства | Нет РГИ; в возрасте 13 лет рада быть "пацанкой" |
аАутизм — аутическое расстройство
бРГИ неуточнённое — расстройство гендерной идентичности неуточнённое
вРГИ — расстройство гендерной идентичности
бРГИ неуточнённое — расстройство гендерной идентичности неуточнённое
вРГИ — расстройство гендерной идентичности
Подростки
В соответствии с алгоритмами DISCO у девяти (шесть мальчиков, три девочки) из 15 подростков с подозрением на РАС было выявлено РАС. Частота случаев РАС среди всех 96 оцененных подростков (45 мальчиков, 51 девочка) составила 9.4% (n = 9). Частота случаев РАС среди 77 подростков с диагнозом РГИ составила 6.5% (n = 5), что значительно ниже частоты случаев РАС 37.5% (n = 3) у восьми подростков с диагнозом РГИ неуточнённое (p < 0.05). Из 11 подростков без диагноза РГИ один страдал от РАС и фетишистского трансвестизма, но без гендерной дисфории.
Средний возраст подростков с РАС (M = 15.41, SE = 0.65) был значительно выше, чем у подростков без РАС (M = 13.77, SE = 0.24, t = —2.09, df = 94,p < 0.05). Средний IQ подростков с РАС (M = 89.88, SE = 5.52) существенно не отличался от среднего IQ подростков без РАС (M = 96.67, SE = 1.72,t = 1.20, df = 85, p = 0.23).
В таблице 2 представлены особые клинические характеристики подростков, имеющих одновременно РГИ и РАС. Наиболее примечательные результаты заключались в том, что шесть из девяти подростков полностью удовлетворяли строгим критериям аутического расстройства (другие три — синдрома Аспергера), для четырёх подростков была показана смена пола, двое из них были девушками, но никто ещё не сделал операции по смене пола. Двое подростков отказались от помощи, и об одном из них сообщалось, что ему была сделана операция по смене пола за границей.
| № | Пол | Возраст | IQ | РАС согласно классификации | РГИ согласно классификации | Симптомы РГИ: история | На момент оценивания | В последующем |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Женский | 12 | 82 | Аспергера | РГИ неуточнённоеб | Детское РГИ | Сексуальное влечение к мужчинам | Не отвечает требованиям для СПв; после консультаций счастлива быть "пацанкой" |
| 2 | Мужской | 13 | 92 | Аутизмг | РГИд | Детское РГИ | Нет сексуального влечения ни к юношам, ни к девушкам, нет сексуального возбуждения при кроссдрессинге (одевании в одежду противоположного пола) | Показана СП; начало подавления полового созревания отложено, ожидает начала приёма кросс-половых гормонов |
| 3 | Мужской | 14 | 106 | Аспергер | РГИ | Детское РГИ | Сексуальное влечение к юношам, нет сексуального возбуждения при кроссдрессинге | Показана СП; начало подавления полового созревания отложено, в настоящее время принимает кросс-половые гормоны |
| 4 | Мужской | 15 | 62 | Аутизм | ФТе | Нет детского РГИ | Сексуальное влечение как к девушкам, так и к юношам, сексуальное возбуждение при кроссдрессинге | Не отвечает требованиям для СП; направлен на когнитивную бихевиоральную терапию в связи с беспокоящим сексуальным возбуждением |
| 5 | Мужской | 16 | НДж | Аутизм | РГИ неуточнённое | Детское РГИ неуточнённое | Сексуальное влечение к гомосексуальным юношам, нет сексуального возбуждения при кроссдрессинге | Отказался от помощи |
| 6 | Мужской | 16 | 104 | Аутизм | РГИ неуточнённое | Нет детского РГИ | Сексуальное влечение к девушкам; иногда сексуальное возбуждение при кроссдрессинге, в отсутствие его сексуальной мотивации | Не отвечает требованиям для СП; направлен на лечение аутизма, всё ещё испытывает сильное желание сменить пол |
| 7 | Женский | 17 | 110 | Аспергер | РГИ | Детское РГИ | Сексуальное влечение к девушкам, нет сексуального возбуждения при кроссдрессинге | Показана СП; начало приёма кросс-половых гормонов отложено, ожидает мастэктомии |
| 8 | Мужской | 17 | 81 | Аутизм | РГИ | Детское РГИ | Сексуальное влечение к девушкам, нет сексуального возбуждения при кроссдрессинге | Отказался от помощи; не желая согласиться с планом лечения, сделал операцию по СП за рубежом |
| 9 | Женский | 18 | 86 | Аутизм | РГИ | Детское РГИ | Сексуальное влечение к девушкам, нет сексуального возбуждения при кроссдрессинге | Показана СП; начало приёма кросс-половых гормонов отложено, ожидает мастэктомии |
аАспергер — расстройство Аспергера
бРГИ неуточнённое — расстройство гендерной идентичности неуточнённое
вСП — смена пола
гАутизм — аутическое расстройство
дРГИ — расстройство гендерной идентичности
еФТ — фетишистский трансвестизм
жНД — нет данных
бРГИ неуточнённое — расстройство гендерной идентичности неуточнённое
вСП — смена пола
гАутизм — аутическое расстройство
дРГИ — расстройство гендерной идентичности
еФТ — фетишистский трансвестизм
жНД — нет данных
Дети и подростки в объединении
Частота случаев РАС в выборке, объединяющей детей и подростков, составила 7.8% (204 индивида, 115 мальчиков и 89 девочек, средний возраст 10.8, стандартное отклонение 3.58). Частота РАС в объединённой выборке из 129 индивидов с диагнозом РГИ составила 4.7% (n = 6), что значительно ниже частоты случаев 17.0% (n = 9) РАС у 53 индивидов с диагнозом РГИ неуточнённое (p < 0.05).
Обсуждение
Частота случаев РАС 7.8% у детей и подростков, направленных в клинику по вопросам гендерной идентичности, в десять раз выше, чем частота распространения РАС 0.6–1% в популяции в целом (Baird et al. 2006; Fombonne 2005). Этот важный результат подтверждает клиническое впечатление, что у лиц с гендерной дисфорией РАС встречается чаще, чем можно ожидать при случайных совпадениях.
В клиническом представлении индивидов с сопутствующими РГИ и РАС в этом исследовании наиболее примечательно значительное разнообразие, касающееся: пола (как мужской, так и женский), классификации РГИ (РГИ, РГИ неуточнённое, фетишистский трансвестизм), классификации РАС (аутическое расстройство, расстройство Аспергера), возраста начала РГИ (до или после полового созревания) и постоянства кросс-полового поведения (прекратившееся или постоянное).
Чрезмерная представленность в нашем исследовании лиц мужского пола соответствует эпидемиологии как РАС, так и РГИ (Fombonne 2005; Zucker and Lawrence 2009). Исследования девочек с врождённой гиперплазией надпочечников, пренатально подвергшихся воздействию высокого уровня тестостерона, показали, что они имели больше черт РАС, чем контрольная группа, и у некоторых развились проблемы с гендерной идентичностью (Dessens et al. 2005; Knickmeyer et al. 2006). Однако идея о том, что пренатальный тестостерон может способствовать уязвимости как к РАС, так и к гендерной дисфории, кажется в нашем случае неприменимой, так как в этом случае девочки с РАС были бы особенно восприимчивы к развитию гендерной дисфории. К тому же воздействие пренатальных андрогенов не объясняет, почему гендерная дисфория и РАС могут совместно встречаться у мужчин. Полученные данные лишний раз указывают на недостаток экспериментальных подтверждений связи низкого уровня тестостерона и РГИ у мужчин.
Симптомы РГИ, демонстрируемые лицами с РАС, существенно различались. Индивиды с РАС часто получали диагноз РГИ неуточнённое. РГИ неуточнённое ставилось, когда кроссгендерное поведение и интересы были только подпороговыми (в основном у детей), либо нетипичными или нереалистичными. Например, подросток с РАС, всегда в детстве всегда чувствовавший, что отличается от сверстников, но не имевший истории детского кроссгендерного поведения, пришёл к убеждению, что его чувство отчуждённости объясняется гендерной дисфорией. Он надеялся, что приём эстрогенов облегчит его коммуникативные проблемы. У другого подростка кроссгендерное поведение указывало скорее на фетишистский трансвестизм, чем на гендерную дисфорию. Это соотносится с данными о часто встречающемся ненормативном сексуальном поведении у подростков и взрослых с РАС (Hellemans et al. 2007). Свойственные женщинам интересы многих маленьких мальчиков с гендерной дисфорией и РАС связаны с мягкими тканями, блеском и длинными волосами и могут означать предпочтение особой входной сенсорной информации, типичное при РАС.
В то время как почти все подростки с РГИ испытывают сексуальное влечение к лицам их врождённого пола (Smith et al. 2005; Wallien and Cohen-Kettenis 2008), большинство подростков с гендерной дисфорией и РАС сексуально привлекают партнёры другого пола. Это может быть клинически значимо, так как взрослые транссексуалы, не испытывающие влечения к своему врождённому полу, показывают по некоторым исследованиям менее удовлетворительное послеоперационное функционирование по сравнению с испытывающими его транссексуалами (Smith et al. 2005).
Большинство индивидов с сопутствующими гендерной дисфорией и РАС удовлетворяли строгим критериям аутического расстройства. Некоторым молодым людям из-за характерной при РАС ригидности может быть крайне сложно справляться с устойчивым чувством гендерного отличия. Всё же в нашем обществе, чтобы иметь дело с этим чувством, нужна значительная гибкость. Нормально развивающийся маленький ребёнок (возраст 3–5 лет) показывает больше ригидности в связанных с гендером убеждениях, чем дети постарше; ригидность уменьшается после пяти лет (Ruble et al. 2007). Лица с РАС могут не достигать этого уровня гибкости в своём гендерном развитии.
У большинства детей с гендерной дисфорией она прекращается, когда они достигают половой зрелости, тогда как подростки с РГИ будут, вероятно, продолжать стремиться сменить пол во взрослой жизни (Cohen-Kettenis and Pfa¨fflin 2003; Wallien and Cohen-Kettenis 2008; Zucker and Bradley 1995). Также и у детей до 12 лет с сопутствующим РАС гендерная дисфория облегчается, а у подростков в возрасте между 12 и 18 годами РГИ остаётся.
Настоящие результаты следует рассматривать, учитывая ограничения во взятии выборки и оценивании. Прежде всего, мы склонны считать, что действительная частота случаев РАС у детей и подростков, направленных в гендерную клинику, вероятно, выше, чем представленные проценты. Одна из причин предполагать недооценку состоит в том, что некоторые дети и подростки с РАС (диагностированные в других местах) не способны пройти процедуру оценивания из-за тяжёлых нарушений. В других случаях, хотя черты РАС наблюдались, родители были склонны не сообщать все симптомы РАС в интервью DISCO-10, поскольку не они были главной причиной их беспокойства о ребёнке. Наконец, было невозможно организовать интервью DISCO-10 для всех участников. Специалисты клиники по вопросам гендерной идентичности выявляли подозрительные случаи. Основываясь на эпидемиологии РАС, можно было ожидать попадания большинства в расширенный спектр, тогда как в данном исследовании общее (первазивное) расстройство развития неуточнённое не было классифицировано ни разу. Это может свидетельствовать о высоком пороге подозрения на РАС у наших клиницистов, поскольку центром их внимания является гендерная дисфория.
Во-вторых, тем, кто изучал, удовлетворяются ли критерии РАС, было известно, что причина направления — возможное РГИ. Исследование выполнено в клинике, специализирующейся на вопросах гендерной идентичности, и поэтому слепой метод не был осуществим.
В-третьих, мы изучали популяцию лиц, направленных в гендерную клинику. Будет ли такая же высокая частота совместной встречаемости РАС и гендерной дисфории обнаружена у индивидов, первоочередной заботой которых является РАС, остаётся неизвестным и представляет интерес для дальнейших исследований. Можно ожидать обнаружения более лёгких и нетипичных вариантов гендерной дисфории, являющихся частью различного ненормативного сексуального поведения и интересов, как это было выявлено в исследовании мужчин с РАС (Hellemans et al. 2007).
В-четвёртых, подход категориальной классификации в DSM-IV-TR не подходит для изучения более тонких совместных проявлений РАС и РГИ. В дальнейших исследованиях следует сфокусироваться на многомерных измерениях и особых когнитивных или нейропсихологических профилях индивидов с сопутствующими РАС и РГИ. Например, наблюдаемая ригидность в связанных с гендером убеждениях у маленьких детей может сделать детей с РАС более склонными к развитию гендерной дисфории (Ruble et al. 2007). Кроме того, в грядущих исследованиях направленной в гендерную клинику популяции представляется важным обратиться к расширенному фенотипу аутизма (клинические черты которого мягче, но качественно подобны характерным особенностям аутизма (Losh et al. 2009)). Возможно, что у индивидов с гендерной дисфорией эти черты встречаются чаще, чем полномасштабное РАС, как было обнаружено, например, у детей с расстройствами настроения, тревожным расстройством и СДВГ (Nijmeijer et al. 2009; Pine et al. 2008).
Полученные нами результаты для клинических характеристик лиц с сопутствующими гендерной дисфорией и РАС имеют следствия для медицинского сопровождения. Во всех описанных случаях диагностическая процедура была расширена для выяснения того, развилась ли гендерная дисфория из-за общего чувства "отличия" или из-за "ядерной" кроссгендерной идентичности. Наиболее полезным представлялся индивидуальный подход, при котором принималось во внимание, что в этом процессе могут играть роль ригидные и конкретные размышления о гендерных ролях и сложности с развитием аспектов личной идентичности. РАС не должно являться строгим исключающим критерием касательно смены пола. Только в одной истории болезни описана женщина с расстройством Аспергера, совершившая смену пола (Kraemer et al. 2005), однако из клинической практики нам известно больше случаев. В нашей выборке почти половина подростков, имеющих одновременно РАС и РГИ, начала смену пола. Тревожит, что подростки, которые отказались от ухода, вероятно, находят свои собственные пути смены пола без психиатрического лечения или медицинского внимания. Задача обеспечения надлежащим уходом лиц с сопутствующими гендерной дисфорией и РАС остаётся серьёзной проблемой.
Благодарности. Данное исследование было поддержано персональным грантом первому автору от Голландской организации научных исследований и разработок в области здоровья (ZonMw). Авторы благодарят семьи обследованных за участие в исследовании. Результаты этого исследования были представлены на 8-м Международном заседании по исследованию аутизма, проходившем в Чикаго 7–9 мая 2009 г. Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.
Открытый доступ. Данная статья распространяется согласно условиям некоммерческой лицензии с указанием авторства Creative Commons, которая позволяет любое некоммерческое использование, распространение и воспроизводство на любом носителе при условии упоминания оригинальных авторов и источника.
Ссылки
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition, text revision (4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association.
Baird, G., Simonoff, E., Pickles, A., Chandler, S., Loucas, T., Meldrum, D., et al. (2006). Prevalence of disorders of the autism spectrum in a population cohort of children in South Thames: The special needs and autism project (SNAP). Lancet, 368(9531), 210–215.
Cohen-Kettenis, P. T. (2006). Gender identity disorder. In C. Gillberg, R. Harrington, & H. C. Steinhausen (Eds.), A clinician’s handbook of child and adolescent psychiatry (pp. 695–725). Cambridge: Cambridge University Press.
Cohen-Kettenis, P. T., & Pfäfflin, F. (2003). Transgenderism and intersexuality in childhood and adolescence (Vol. 46). Thousand Oaks, London, New Delhi: SAGE Publications.
Dessens, A. B., Slijper, F. M., & Drop, S. L. (2005). Gender dysphoria and gender change in chromosomal females with congenital adrenal hyperplasia. Archives of Sexual Behavior, 34(4), 389–397.
Fombonne, E. (2005). Epidemiology of autistic disorder and other pervasive developmental disorders. Journal of Clinical Psychiatry, 66(Suppl 10), 3–8.
Gallucci, G., Hackerman, F., & Schmidt, C. W. (2005). Gender identity disorder in an adult male with Asperger’s syndrome. Sexuality and Disability, 23(1), 35–40.
Hellemans, H., Colson, K., Verbraeken, C., Vermeiren, R., & Deboutte, D. (2007). Sexual behavior in high-functioning male adolescents and young adults with autism spectrum disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37(2), 260–269.
Knickmeyer, R., Baron-Cohen, S., Fane, B. A., Wheelwright, S., Mathews, G. A., Conway, G. S., et al. (2006). Androgens and autistic traits: A study of individuals with congenital adrenal hyperplasia. Hormones and Behavior, 50(1), 148–153.
Kraemer, B., Delsignore, A., Gundelfinger, R., Schnyder, U., & Hepp, U. (2005). Comorbidity of Asperger syndrome and gender identity disorder. European Child and Adolescent Psychiatry, 14(5), 292–296.
Landen, M., & Rasmussen, P. (1997). Gender identity disorder in a girl with autism–a case report. European Child and Adolescent Psychiatry, 6(3), 170–173.
Losh, M., Adolphs, R., Poe, M. D., Couture, S., Penn, D., Baranek, G. T., et al. (2009). Neuropsychological profile of autism and the broad autism phenotype. Archives of General Psychiatry, 66(5), 518–526.
Meyer, W., Bockting, W. O., Cohen-Kettenis, P. T., Coleman, E., Di Ceglie, D., Devor, H., et al. (2001). Standards of care for gender identity disorders of the Harry Benjamin international gender dysphoria association, 6th edn. Retrieved May 25, 2007, from http://www.wpath.org/.
Mukaddes, N. M. (2002). Gender identity problems in autistic children. Child: Care, Health and Development, 28(6), 529–532.
Nijmeijer, J. S., Hoekstra, P. J., Minderaa, R. B., Buitelaar, J. K., Altink, M. E., Buschgens, C. J., et al. (2009). PDD symptoms in ADHD, an independent familial trait? Journal of Abnormal Child Psychology, 37(3), 443–453.
Perera, H., Gadambanathan, T., & Weerasiri, S. (2003). Gender identity disorder presenting in a girl with Asperger’s disorder and obsessive compulsive disorder. Ceylon Medical Journal, 48(2), 57–58.
Pine, D. S., Guyer, A. E., Goldwin, M., Towbin, K. A., & Leibenluft, E. (2008). Autism spectrum disorder scale scores in pediatric mood and anxiety disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 47(6), 652–661.
Robinow, O., & Knudson, G. A. (2005). Asperger’s disorder and GID. Paper presented at the XIX Biennial symposium of the Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association.
Ruble, D. N., Taylor, L. J., Cyphers, L., Greulich, F. K., Lurye, L. E., & Shrout, P. E. (2007). The role of gender constancy in early gender development. Child Development, 78(4), 1121–1136.
Smith, Y. L., van Goozen, S. H., Kuiper, A. J., & Cohen-Kettenis, P. T. (2005). Transsexual subtypes: Clinical and theoretical significance. Psychiatry Research, 137(3), 151–160.
Tateno, M., Tateno, Y., & Saito, T. (2008). Comorbid childhood gender identity disorder in a boy with Asperger syndrome. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 62(2), 238.
Van Berckelaer-Onnes, I., Noens, I., & Dijkxhoorn, Y. (2003). Diagnostic interview for social and communication disorders—Handleiding. Leiden: Universiteit Leiden.
Wallien, M. S., & Cohen-Kettenis, P. T. (2008). Psychosexual outcome of gender-dysphoric children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 47(12), 1413–1423.
Wechsler, D. (1997). Wechsler adult intelligence scale-third edition (WAIS-III), Dutch version (3rd ed.). Lisse, the Netherlands: Swets and Zetlinger.
Wechsler, D., Kort, W., Compaan, E. L., Bleichrodt, N., Resing, W. C. M., & Schittkatte, M. (2002). Wechsler intelligence scale for children-third edition (WISC-III) (3rd ed.). Lisse: Swets and Zettlinger.
Williams, P. G., Allard, A. M., & Sears, L. (1996). Case study: Cross-gender preoccupations with two male children with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 26(6), 635–642.
Wing, L. (1999). Diagnostic interview for social and communication disorders. Manual. Bromley: Centre for Social and Communication Disorders.
Wing, L., Leekam, S. R., Libby, S. J., Gould, J., & Larcombe, M. (2002). The diagnostic interview for social and communication disorders: Background, inter-rater reliability and clinical use. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 43(3), 307–325.
World Health Organization. (1993). International statistical classification of diseases and related health problems (10th ed.). Geneva: World Health Organization.
Zucker, K. J., & Bradley, S. (1995). Gender identity disorder and psychosexual problems in children and adolescents. New York: Guilford.
Zucker, K. J., & Lawrence, A. A. (2009). Epidemiology of gender identity disorder: Recommendations for the standards of care of the world professional association for transgender health.International Journal of Transgenderism, 11, 8–18.
Journal of Autism and Developmental Disorders, Volume 40, Number 8, 930–936.
Представленный выше материал — перевод текста "Autism Spectrum Disorders in Gender Dysphoric Children and Adolescents".
